Załącznik nr 17
Wzór zaświadczenia o działalności, które obowiązywało do 14.12.2009 r.
ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI NA PODSTAWIE
ROZPORZĄDZENIA (WE) NR 561/2006
LUB
Umowy Europejskiej dotyczącej pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe (AETR) (*)
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży
Należy przechowywać wraz z oryginalną dokumentacją tachograficzną zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfałszowanie świadectwa stanowi naruszenie przepisów
- Nazwa przedsiębiorstwa:
- Ulica i nr, kod pocztowy, miejscowość, państwo: , ,,
- Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
- Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy):
- Adres e-mail:
Ja, niżej podpisany
6. Imię i nazwisko:
7. Stanowisko w przedsiębiorstwie:
oświadczam, że kierowca
- Imię i nazwisko:
- Data urodzenia:
10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu:
w okresie
- od (godzina-dzień-miesiąc-rok) —
- do (godzina-dzień-miesiąc-rok) —
- przebywał na zwolnieniu chorobowym (**)
- przebywał na urlopie wypoczynkowym (**)
- prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (**)
- W imieniu przedsiębiorstwa, miejscowość data podpis _______________
- Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania (WE) nr 561/2006 lub AETR.
- Miejscowość data Podpis kierowcy _______________
(*) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej ec.europa.eu.(**) Można wybrać tylko jedną z rubryk 13, 14 i 15.