Załącznik nr 19
ZAŚWIADCZENIE O DZIAŁALNOŚCI (1)
(ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 561/2006 LUB AETR (2))
Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży.
Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
| 1. Nazwa przedsiębiorstwa:
2. Ulica i nr, kod pocztowy, miejscowość, państwo: , , , 3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 5. Adres e-mail:
Ja, niżej podpisany
6. Imię i nazwisko: 7. Stanowisko w przedsiębiorstwie:
oświadczam, że kierowca
8. Imię i nazwisko: 9. Data urodzenia: 10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego lub paszportu: 11. który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok) —
w okresie
12. od (godzina-dzień-miesiąc-rok) — 13. do (godzina-dzień-miesiąc-rok) —
14. przebywał na zwolnieniu chorobowym (*)
15. przebywał na urlopie wypoczynkowym (*)
16. miał czas wolny od pracy lub odpoczywał (*)
17. prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (*)
18. wykonywał pracę inną niż prowadzenie pojazdu (*)
19. pozostawał w gotowości (*)
20. miejscowość data
Podpis _______________
|
- Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania (WE) nr 561/2006 lub AETR.
- Miejscowość data
Podpis kierowcy _______________
1) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
(2) Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy drogowe.
(*) Można wybrać tylko jedną z rubryk.