Załącznik nr 75

 

OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

U INNEGO PRACODAWCY

W DOWOLNEJ FORMIE I CHARAKTERZE

(NA PODSTAWIE USTAWY O CZASIE PRACY KIEROWCÓW – PO 01.01.2012 R)

(wypełnia się wyłącznie dla kierowców zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w oparciu o przepisy prawa pracy)

 

 

……………………………………………………

miejscowość, data

……………………………………………………

imię i nazwisko kierowcy

 

……………………………………………………

adres zamieszkania

 

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z zatrudnieniem w charakterze kierowcy oraz zgodnie z art. 24 ustawy o czasie pracy kierowców (Dz. U. z 2004 r. Nr 92, poz. 879, z późniejszymi zmianami) oraz będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego – Dz.U. Z 1997r., Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami) oświadczam, że:

 

□ – pozostaje / nie pozostaje w zatrudnieniu u innego Pracodawcy*

* – niepotrzebne skreślić

 

Jeżeli pozostaje, to oświadczam również, że:

□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych

czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi …………………………………………..

□ – przeciętna tygodniowa liczba godzin wykonywanych przewozów drogowych lub innych

czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy wynosi …………………………………………..

□ – nie wykonuję przewozów drogowych ani innych czynności, na innej podstawie niż stosunek pracy.

 

* – niepotrzebne zakreślić

 

O wszelkich zmianach powyższych danych zobowiązuję się poinformować

Pracodawcę niezwłocznie po ich zaistnieniu.

 

……………………………………………

/czytelny podpis kierowcy/