Załącznik nr 74
OŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU
LUB NIE ZATRUDNIENIU U INNYCH PRACODAWCÓW
(NA PODSTAWIE ROZPORZĄDZENIA 561/2006 WE – PO 2007 R)
………………………………………….
miejscowość, data
………………………………………………………………………
imię i nazwisko kierowcy
PESEL: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
adres zamieszkania
O Ś W I A D C Z E N I E
Ja niżej podpisany , będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań (art. 233 k.k. – Dz. U. Nr 88, poz. 553 z 1997r.), oświadczam, że:
Nie jestem zatrudniony w charakterze kierowcy lub w dowolnym innym charakterze
u innego pracodawcy na podstawie umowy o pracę lub na podstawie dowolnej innej
umowy cywilnoprawnej.
Jestem zatrudniony w charakterze przez:
…………………………………………………………………………………………………….,
na podstawie umowy……………………………………………………………………….,
w charakterze………………………………………………………………………………….,
W wymiarze …………………………………………………………………………………..*
* niepotrzebne skreślić.
……………………………………………
/czytelny podpis kierowcy/